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供花・供物のご注文フォーム

ご注文は以下のフォームよりお願いいたします。

供花は、19,800円・26,400円・39,600円（税込）の中から、お選びください。

供物は、19,800円（税込）です。果物または、缶詰をお選び下さい。

以下のフォームに必要事項をご入力の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。必須項目に未入力がありますと「必須項目を入力してください。」と表示されます。入力後、再度「送信する」ボタンをクリックして下さい。
受信後、折り返し受付メールと確認のお電話をさせて頂きます。
お電話を差し上げなかった場合、受信していないことがございます。
大変お手数をお掛けいたしますが、当社へお電話にてご連絡下さるようお願い申し上げます。
フリーダイヤル　0120-978-078

御葬家名必須
通夜の年月日（一日葬の場合は、告別式日）必須	（例：令和○○年○○月○○日）
お札名（ふりがな）必須
お札名（漢字）必須
ご注文内容必須	供花　19,800円供花　26,400円供花　39,600円供物盛籠（果物）　19,800円供物盛籠（缶詰）　19,800円（ご希望内容をクリックしてください。表示は税込価格です）
個数必須	1基 2基（1対のご注文は2基になります）
ご注文者のお名前または会社名（ふりがな）必須
ご注文者のお名前または会社名（漢字）必須
部署名
御担当者名
郵便番号必須	（例：000-0000）
住所必須	（例：東京都千代田区大手町1-1-1）
電話番号必須	（例：03-0000-0000）
請求先の郵便番号	（ご注文者様と請求先が違う場合のみ入力してください）
請求先のお名前または会社名（漢字）	（ご注文者様と請求先が違う場合のみ入力してください）
請求先ご住所	（ご注文者様と請求先が違う場合のみ入力してください）
お支払方法必須	現金払い（御葬儀当日、係員にお渡しください）銀行振込み（請求書をお送りします）（御希望内容を選択してください）
メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください